Fraudes geraram perdas de até R$ 34 bilhões aos planos de saúde no país

Uma pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), e divulgada pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), revelou que as fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022. Essas perdas representaram uma participação entre 11% e 12% nas receitas das operadoras.

De acordo com José Cechin, superintendente-executivo do IESS, os parâmetros internacionais foram considerados no estudo, especialmente dos Estados Unidos e União Europeia, onde as fraudes e desperdícios são estimados entre 6% e 7% da receita com saúde. No entanto, Cechin ressalta que o Brasil enfrenta desafios tecnológicos na identificação de fraudes e também possui maior propensão a essas práticas ilícitas.

As fraudes têm um impacto significativo na sustentabilidade do sistema de planos de saúde, afetando milhões de consumidores. Segundo Cechin, essas perdas afetam a sinistralidade, o desempenho operacional das operadoras e têm impacto direto sobre as mensalidades dos compradores de planos. Portanto, é fundamental combater esse problema que encarece o custo do convênio médico para todos os usuários.

Fernando Bianchi, advogado e sócio do M3BS Advogados, destaca que o combate às fraudes requer ações coletivas das operadoras, do órgão regulador e também do Poder Público, por meio da implementação de legislação específica. Dessa forma, é possível criar uma estrutura mais eficiente para evitar prejuízos às operadoras e oferecer um serviço de qualidade aos beneficiários.

Um exemplo recente de fraudes foi o caso envolvendo o Grupo CCR, que chegou a demitir mais de 100 profissionais por uso indevido do benefício de reembolso do plano de saúde oferecido pela empresa. Essas fraudes custaram ao menos R$ 12 milhões nos últimos cinco anos ao conglomerado que reúne as maiores companhias de concessões de infraestrutura da América Latina. Os principais casos de fraude estavam concentrados em São Paulo e na Bahia, envolvendo tratamentos de estética, emagrecimento, RPG e acupuntura.

É importante ressaltar que embora a pesquisa se concentre nos atuais casos de fraudes administrativas, no passado havia também uma incidência significativa de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. Um exemplo marcante foi o caso conhecido como a "Máfia das Próteses", onde ocorriam sobrepreços de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade ou qualidade adequada.

Portanto, para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar no Brasil e oferecer um serviço de qualidade aos beneficiários, é fundamental que sejam implementadas ações conjuntas entre operadoras, órgãos reguladores e Poder Público no combate às fraudes. Somente dessa forma será possível evitar prejuízos e oferecer um atendimento eficiente para os usuários de planos de saúde no país.